Quando o plano de saúde não tem profissional capacitado na rede para as terapias do autismo, ele é obrigado a custear o atendimento fora da rede, e o reembolso deve ser integral, não um valor simbólico. Se você paga do bolso as terapias do seu filho porque a rede não atende, ou recebe de volta uma fração do que gasta, há um bom caminho para corrigir isso.
Quando o reembolso integral é devido
A regra nasce de uma lógica simples: a cobertura das terapias para TEA é obrigatória e ilimitada desde 2022, com o método definido pelo médico, como o ABA. Se o plano não oferece na rede um profissional habilitado naquele método, na frequência prescrita e em local acessível, ele não está cumprindo o contrato. A saída é custear o tratamento fora da rede, e aí o reembolso pelo valor cheio, porque a falha é da operadora, não da família.
O reembolso irrisório é o problema mais comum
Muitas famílias até recebem algo de volta, mas uma fração do gasto: paga R$ 4 mil por mês de terapia e recebe R$ 600. A operadora aplica a tabela do contrato como se a família tivesse escolhido sair da rede por conveniência. Quando a rede não oferece o atendimento adequado, essa tabela não se aplica, e a diferença pode ser cobrada, inclusive a que já foi paga nos últimos meses.
Como comprovar que a rede não atende
Documente a busca: peça à operadora a lista de credenciados que atendem o método prescrito, registre os protocolos, anote as clínicas que responderam não ter vaga ou não trabalhar com ABA. Some a isso a prescrição médica detalhada, com método e carga horária, e os recibos das terapias pagas. Esse conjunto mostra a falha da rede e sustenta o reembolso integral.
Dá para resolver rápido?
Sim. Esses casos costumam ir à Justiça com pedido de liminar, tanto para garantir o custeio dali em diante quanto para discutir a devolução do que foi pago a menor. Conheça o quadro completo dos direitos na página sobre plano de saúde e autismo e no post sobre a terapia ABA.
Perguntas frequentes
O plano diz que tem psicólogo na rede, mas nenhum atende ABA. Conta como rede disponível?
Não. A cobertura deve respeitar o método prescrito pelo médico. Profissional sem habilitação no método indicado não supre a rede.
Posso pedir de volta a diferença dos reembolsos antigos?
Em regra, sim, a diferença dos últimos anos pode ser cobrada, com os recibos como prova. O período exato depende do caso.
A clínica do meu filho não emite nota fiscal. E agora?
Recibos assinados também servem, mas prefira notas fiscais sempre que possível: elas fortalecem a prova do gasto e do valor real das sessões.