O plano de saúde é obrigado a cobrir medicamentos de alto custo quando há prescrição médica e registro na Anvisa, mesmo os mais caros e os de uso em casa. Se o plano negou o seu remédio alegando o preço ou que ele está fora do rol, essa recusa costuma ser abusiva e pode ser derrubada, inclusive por liminar quando o tratamento não pode esperar.
Quando o plano tem que pagar o medicamento de alto custo
A regra que a Justiça aplica é direta: se o seu médico prescreveu o medicamento com uma justificativa clínica e o remédio tem registro na Anvisa, a cobertura é devida. Isso vale para imunobiológicos, medicamentos oncológicos, tratamentos para doenças raras e outros de valor elevado. Desde a Lei 14.454/2022, nem estar fora do rol da ANS é motivo automático de recusa: havendo comprovação de eficácia e a indicação médica, o plano deve custear.
Os argumentos do plano que não se sustentam
As negativas se repetem, e quase todas caem. “É caro demais” não é justificativa jurídica: o custo do tratamento é problema da operadora, não do paciente. “Está fora do rol” perdeu força com a Lei 14.454. “É de uso domiciliar” também não vale por si só, porque a Justiça reconhece a cobertura de medicamentos orais e de uso em casa ligados ao tratamento. “É experimental” não se aplica a remédio com registro na Anvisa e prescrição.
Quando o caso é urgente
Para tratamentos que não podem esperar, como os oncológicos e os de doenças graves, entramos com pedido de liminar. É uma decisão rápida que obriga o plano a fornecer o medicamento em dias, antes de o processo terminar. Entenda mais na página sobre medicamento negado.
O que reunir
Junte a receita e um relatório do médico explicando por que esse medicamento é o indicado para o seu caso, a negativa do plano por escrito ou o protocolo, e um orçamento do remédio, que ajuda a mostrar a impossibilidade de custear por conta própria.
Perguntas frequentes
O plano pode negar um remédio só porque é muito caro?
Não. O alto custo não é justificativa para negar. Com prescrição médica e registro na Anvisa, a cobertura é obrigatória, independentemente do valor.
E se o medicamento for importado?
Havendo registro na Anvisa e indicação médica, a negativa de medicamento importado costuma ser afastada pela Justiça.
O remédio não está no rol da ANS. Ainda tenho direito?
Pode ter. Desde a Lei 14.454/2022, o rol é exemplificativo. Com eficácia comprovada e prescrição, a cobertura fora do rol pode ser reconhecida.