Se o plano de saúde negou um exame pedido pelo seu médico, o caminho é este: exija a negativa por escrito, junte o pedido médico e aja, seja pela reclamação na ANS, seja pela Justiça. Havendo prescrição médica, negar costuma ser abusivo, e a decisão pode ser revertida rápido, inclusive por liminar.
Passo 1: exija a negativa por escrito
Ao ouvir o “não”, peça a justificativa formal. A Resolução Normativa 395 da ANS obriga a operadora a te entregar a negativa por escrito em até 24 horas, sempre que você pedir. Se a recusa veio por telefone, anote o protocolo, a data e o nome de quem atendeu. Esse documento é a peça-chave do seu caso. E muita operadora volta atrás só de ser cobrada assim, formalmente.
Passo 2: reúna o pedido médico e os laudos
Peça ao seu médico o pedido do exame com a indicação clínica: por que ele é necessário e o que a demora pode causar. Guarde também os exames anteriores e o relatório da consulta. Quem define a necessidade do exame é o médico que acompanha você. Esse é o entendimento firme da Justiça, na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Passo 3: conheça os prazos máximos da ANS
Mesmo quando autoriza, o plano tem prazo para garantir a realização, pela Resolução Normativa 259 da ANS. Exame de laboratório: até 3 dias úteis. Demais exames e procedimentos ambulatoriais: até 10 dias úteis. Alta complexidade, como um PET-CT: até 21 dias úteis. Urgência e emergência: atendimento imediato. Se o prazo estourar e não te oferecerem alternativa na rede, isso vale como negativa e abre os mesmos caminhos.
Passo 4: reclame na ANS e procure um advogado
A reclamação na ANS, a NIP, é gratuita, feita pelo site ou pelo 0800-701-9656, e resolve parte dos casos em poucos dias, porque a operadora é notificada a responder. Mas ela não é obrigatória e não trava os seus direitos. Em caso urgente, o caminho mais eficaz é a via judicial com pedido de liminar, que obriga o plano a autorizar em dias.
Por que os planos negam exames?
As justificativas se repetem, e quase todas caem na Justiça. “Não está no rol da ANS” perdeu força desde a Lei 14.454/2022: o rol é exemplificativo, e havendo eficácia comprovada e prescrição, a cobertura pode ser devida mesmo fora dele. “Carência” não vale em urgência e emergência, onde o limite é de 24 horas da contratação. “Falta de cobertura contratual” esbarra no Código de Defesa do Consumidor, que lê cláusula genérica a favor do paciente. E “precisa de junta médica” tem regras e prazos próprios, não pode virar desculpa para enrolar.
Perguntas frequentes
O plano negou verbalmente e não me dá nada por escrito. E agora?
Registre o protocolo e peça a negativa formal citando a RN 395 da ANS. Recusar esse documento é infração e pesa contra a operadora.
Posso pagar o exame e pedir reembolso depois?
Em negativa indevida ou urgência, dá para pedir o ressarcimento na Justiça, então guarde a nota fiscal. Mas, se puder, busque a autorização antes: evita a briga sobre valores.
Vale a pena por um exame “barato”?
A negativa raramente vem sozinha. Quem nega um exame hoje tende a negar o tratamento amanhã. Corrigir cedo protege o resto do caminho, e negativa indevida ainda pode gerar indenização.
Quer conhecer todos os seus direitos nas negativas? Veja a página completa sobre negativa de cobertura.