Quando o plano autoriza a cirurgia mas nega o material, a prótese ou a órtese que o seu cirurgião pediu, essa recusa costuma ser abusiva. Quem escolhe o material é o médico que vai operar, não a operadora. Se o material é indispensável para uma cirurgia coberta, o plano é obrigado a fornecê-lo.
Quem escolhe o material da cirurgia
A regra é clara e vem tanto da ANS quanto dos tribunais. A Resolução Normativa 424/2017 da ANS diz que cabe ao médico assistente indicar o tipo, a matéria-prima e as dimensões dos materiais, das próteses e das órteses (as chamadas OPME), com justificativa técnica. O Enunciado 19 do Conselho Nacional de Justiça reforça: essa escolha é prerrogativa do profissional que acompanha o caso, e não do plano. A operadora não pode trocar o material indicado por um mais barato.
E se o plano discordar do material?
A operadora não pode simplesmente negar. Se ela discorda da indicação, a RN 424 prevê um caminho: a formação de uma junta médica com três especialistas na área, sendo que um deles pode ser indicado por você. As despesas dessa junta correm por conta do plano. Fora desse procedimento, a recusa de material indicado pelo cirurgião tende a ser considerada indevida.
As negativas mais comuns de material
Aparecem com frequência a troca da prótese por um modelo inferior, a negativa de materiais em cirurgias de coluna, de quadril e de joelho, e os chamados pacotes, em que o plano libera a cirurgia mas tenta impor materiais que não são os indicados pelo médico. Em todos esses casos, com a justificativa do cirurgião, a cobertura costuma ser garantida.
Cirurgia marcada e material negado é urgência
Quando a cirurgia tem data e o material foi negado, o caminho rápido é a liminar, que pode obrigar o plano a liberar o material a tempo. Veja também a página sobre cirurgia negada.
Perguntas frequentes
O plano pode escolher uma prótese mais barata que a indicada pelo meu médico?
Não. A escolha do material é prerrogativa do médico assistente, conforme a RN 424 da ANS e o Enunciado 19 do CNJ. Trocar por um modelo inferior é indevido.
O plano quer marcar uma junta médica. Isso é normal?
É um procedimento previsto quando há divergência. A junta tem três especialistas, um pode ser indicado por você, e as despesas são do plano. Fora disso, negar o material é abusivo.
Autorizaram a cirurgia mas não o material. Faz sentido?
Não, quando o material é indispensável para a cirurgia. O material ligado ao ato cirúrgico coberto tem cobertura obrigatória.